BASES FISIOLOGICAS DEL CICLO MENSTRUAL

 

Objetivos Pedagógicos:

Ofrecer al estudiante una fuente de consulta sobre los principales eventos que rodean el proceso de desarrollo y ruptura folicular.

Orientar al estudiante sobre los puntos relevantes del ciclo ovárico.

Facilitar la revisión pormenorizada del tema por medio de un documento ordenado y concreto.

Aclarar conceptos sobre el proceso normal de menstruación.

 

INTRODUCCION

El diagnóstico y manejo de la función menstrual anormal, deben estar basados en un claro conocimiento de los mecanismos fisiológicos involucrados en la regulación del ciclo normal. Hay una relación dinámica entre las hormonas hipofisiarias y gonadales, la cual permite la ciclicidad del proceso reproductivo; los cambios hormonales se correlacionan con cambios morfológicos en el ovario.

Para que se inicie el proceso endocrino normal se necesita la madurez del hipotálamo la cual sólo se alcanza en la pubertad; de la respuesta hipotalámica a la acción de diversos factores se deriva la producción y liberación pulsátil de GNRH (Hormona Liberadora de Gonadotrofinas) generando a su vez la producción hipofisiaria de FSH y LH. Instaurado el funcionamiento endocrino normal con su respuesta ovárica, es determinante el patrón de producción de estradiol para la secreción cíclica de gonadotrofinas.

 

CICLO MENSTRUAL

 

El ciclo menstrual, entendido como el período comprendido entre el día de inicio del sangrado menstrual y el primer día del próximo episodio de sangrado normal, tiene en promedio una duración de 28 días (1) con rango de 24 a 30 (2), ó hasta 34 (3); sin embargo existen reportes de límite inferior 21 días (4). La duración normal del sangrado fluctúa entre 3 y 5 días con valores extremos reportados de 1 a 8 días (2); la cantidad total del flujo sanguíneo menstrual se ha calculado en 40 ml como promedio, teniendo un tope de 80 ml como límite máximo para considerar un sangrado excesivo (2,3). Las alteraciones del ciclo ó las características del sangrado generan términos empleados en el vocabulario ginecológico como (2,3):

Polimenorrea: ciclos mayores de 20 y menores de 24 días.

Oligomenorrea: ciclos mayores de 35 y menores de 90 días.

Amenorrea: atraso menstrual que supera los 90 días ó el equivalente a tres ciclos previos de la paciente .

Hipermenorrea: sangrado ciclico excesivo, abundante en cantidad y/o duración; llamado tambien menorragia en los casos de abundante sangrado con duración normal en dias.

Hipomenorrea: menstruaciones con escaso sangrado en cantidad y/o duración.

Metrorragia: sangrado genital que no guarda relación alguna con el ciclo menstrual (se presenta antes de 20 dias del inico del ciclo precedente y no tiene periodicidad regular).

Menometrorragia: sangrado uterino totalmente irregular en frecuencia y duración de episodios, y de cantidad exagerada.

El ciclo menstrual puede ser descrito dividiéndolo en tres fases: Fase Folicular, Ovulación y Fase Lútea:

 

FASE FOLICULAR

En el momento del nacimiento el ovario contiene aproximadamente 2.000.000 de folículos primordiales, sin embargo durante la infancia la gran mayoría llegan al estado de atresia y así, en la menarca sólo existen alrededor de 400.000, de los cuales el 99% sufrirán atresia durante la vida reproductiva (5,6). El inicio del desarrollo folicular a partir del folículo primordial y hasta la fase preantral es independiente del estímulo de las gonadotrofinas, por el contrario, la diferenciación celular y el crecimiento folicular progresivo son dependientes de las hormonas gonadotróficas y de la esteroidogénesis ovárica; una vez iniciado el proceso es irreversible hasta lograr la madurez ó la atresia folicular (1,6).

Factores reguladores del desarrollo folicular:

Es claro que el ciclo menstrual obedece a los cambios que se efectúan en el ovario y más exactamente en el folículo ovárico; se ha determinado una serie de factores que contribuyen al desarrollo folicular y por ende a la consecución de un ciclo menstrual normal (5):

Gonadotrofinas Hipofisiarias :

FSH (Hormona Folículo Estimulante): Considerada el principal factor estimulante del crecimiento y desarrollo folicular, su efecto primordial es favorecer la aromatización de andrógenos hacia estrógenos, la cual se realiza en las células de la capa granulosa; también es su función estimular la síntesis de receptores para FSH y para LH (Hormona Luteinizante). Estimula igualmente la producción de Inhibina , Activina y Factor de Crecimiento Similar a la Insulina (IGF ) 1, los cuales tiene funciones inhibidoras y estimulantes en el proceso de crecimiento folicular . Existe tambien evidencia que la FSH estimula la división de las células de la granulosa.

LH (Hormona Luteinizante): Estimula la producción de andrógenos en la teca (principalmente Androstenediona), la cual atraviesa la membrana de las células granulosas y es aromatizada a Estradiol; el aumento brusco de las concentraciones de LH en la mitad del ciclo ("Surge"), es responsable de la ovulación y además del remodelamiento de las células granulosas en el proceso de luteinización .

Prolactina: Se le atribuye el papel de aumentar y mantener el número de receptores para LH en el cuerpo lúteo. Los niveles bajos de prolactina en el folículo preovulatorio pueden tener un papel en el proceso ovulatorio por inhibición del activador del plasminógeno.

Esteroides Sexuales :

Progesterona:

Esteroide de 21 carbonos, derivado de la pregnenolona y ésta a su vez del colesterol, caracterizada por su doble enlace en el carbono 4 (delta 4) y sus dos radicales cetona (carbonos 3 y 20), precursora de todos los esteroides delta 4 , tanto sexuales como mineralo y glucocorticoides.

Su producción es principalmente ovárica y se incrementa bruscamente en el periodo ovulatorio; prácticamente comanda la fase post ovulatoria . Tiene efectos en el proceso de ruptura folicular y en la maduración del endometrio en la segunda fase; su efecto en el organismo necesita el estímulo previo de los estrógenos en el órgano blanco.

A nivel endometrial: ejerce su efecto principal llevando el endometrio proliferado por los estrógenos a secretor, generando cambios glandulares en la primera semana de la fase luteínica como: vacuolización del citoplasma, dilatación de los conductos glandulares, disminución de la altura del epitelio y alineamiento de los núcleos cerca de la base; en la segunda semana: cambios estromales con edema, reacción predecidual, desarrollo del aparato vascular y aparición de granulocitos. Otros efectos son: aumento de la producción de glucógeno por las glándulas acumulándose en vacuolas, aumento de la anhidrasa carbónica y depósito de fosfatasa alcalina en el endotelio vascular que luego es vaciada en los epitelios glandulares.

Estrógenos:

Esteroides de 18 carbonos. Debido a su capacidad para inhibir la liberación de gonadotrofinas a nivel hipofisiario, juegan un importante papel en el desarrollo folicular. Desde el punto de vista clínico el estrógeno principal es el Estradiol, por su mayor afinidad con los receptores; los niveles en ascenso de estradiol en la fase media folicular resultan en disminución de los niveles de FSH y a su vez, la caída de la FSH es uno de los factores que propician la selección de un folículo dominante. Otras funciones de los estrógenos son las siguientes: incrementar el número de receptores para FSH en las células de la granulosa, estimular la proliferación de dichas células (al parecer mediado por el IGF) y aumentar la reacción de aromatización de andrógenos a estrógenos.

Andrógenos : Producidos en la teca por estímulo de la LH, siendo de mayor producción la Androstenediona, la cual es convertida a Estradiol en las células granulosas por efecto de la FSH. En caso de no haber suficiente FSH para la aromatización de todos los andrógenos producidos, el exceso de Androstenediona es convertido a Dihidrotestosterona, potente andrógeno que puede inhibir el proceso de crecimiento folicular y llevar a la atresia .

Péptidos Ováricos :

Recientemente ha sido descrito el papel que desempeñan algunas sustancias peptídicas producidas en el ovario, las cuales pueden tener efectos auto y paracrinos ó como hormonas.

Inhibina : Considerada un potente inhibidor de la liberación de FSH en la fase folicular, en forma reciente se ha demostrado que no hay aumento progresivo de ella como de estradiol en ésta fase y que su papel es complementario del estradiol en dicha inhibición. Durante la fase lútea existe secreción de inhibina por el cuerpo lúteo y sus niveles se incrementan , siendo evidentemente sumatoria al estradiol en la inhibición de la liberación de FSH y LH durante ésta fase; como consecuencia, en la fase lútea media cuando los niveles de inhibina y estradiol aumentan y los de FSH disminuyen, se inhibe el desarrollo folicular. Luego en la fase lútea tardía al declinar el cuerpo lúteo y disminuir la produción de inhibina y estradiol, el cese de la inhibición permite aumento gradual de los niveles de FSH, el cual es estímulo para la selección del folículo para el próximo ciclo.

Activina : Antagonista funcional de la inhibina, estimula la secreción de FSH. Su efecto in vivo no es claro, dado que puede inhibir más que estimular, la secreción de FSH en la fase preovulatoria.

Además de su efecto a nivel pituitario como hormonas, la activina y la inhibina ejercen un efecto local en forma autocrina y paracrina en las células de la granulosa y la teca. Se considera que la inhibina es un inhibidor de la aromatización, sin embargo su verdadero efecto como regulador autocrino es controversial. La activina como regulador autocrino tiene un efecto positivo en la aromatización y promueve la mitogénesis de las células de la granulosa, también se ha demostrado que disminuye la producción de andrógenos estimulada por la LH en la teca. De otra parte la activina estimula la secreción de progesterona e induce la producción de receptores para FSH y LH en las células de la granulosa no diferenciadas, mientras en las células granulosas del folículo preovulatorio inhibe la producción de progesterona y previene la luteinización espontánea.

Folistatina : Péptido de estructura similar a inhibina y activina, con función básicamente antagonista de la activina; en la actualidad la información sobre su actividad proviene de estudios en animales; es producida en las células de la granulosa y su secreción es regulada por la FSH. Actuando como hormona la folistatina inhibe la liberación de FSH en la pituitaria de ratas. En su efecto autocrino reduce la síntesis de receptores para FSH mediada por la activina; también hay evidencia que la folistatina puede ser una proteina que se une y transporta a la activina.

Factores de Crecimiento Similares a la Insulina ( IGF ): Son reguladores importantes del crecimiento folicular, descritos inicialmente como polipéptidos relacionados con iniciación y mantenimiento del crecimiento de tejido mesenquimatoso en todo el cuerpo. Los estudios relacionados con su papel en el crecimiento folicular se han centrado en el IGF 1, el cual se produce en las células de la granulosa; su secreción puede ser fomentada por la FSH y a su vez ejerce un efecto autocrino en las células de la granulosa estimulando la aromatización de androstenediona mediada por FSH y promoviendo la mitogénesis de dichas células. En la fase folicular tardía IGF 1 aumenta la capacidad de la FSH para inducir receptores de LH, como tambien la secreción de progesterona por las células de la granulosa; finalmente su efecto paracrino le permite sinergizar con la LH en la producción de Androstenediona . Existen sólidas evidencias del papel que IGF I-II ejercen en la diferenciación y división de las células ováricas (7); los receptores para éstos factores de crecimiento son intercambiables con la Insulina, lo cual permite una aproximación fisiopatológica a alteraciones del ciclo folicular en las cuales existe aumento de los niveles de insulina ó resistencia periférica a ésta, como en ciertos estados hiperandrogénicos.

Desarrollo Folicular

Cuando se produce el aumento de FSH en la fase inicial del ciclo menstrual existe una cohorte de folículos en período preantral y antral temprano entre 2 y 5 mm; la cohorte folicular sufre un proceso de "reclutamiento" hasta la "selección" del folículo "dominante", siendo éste último responsable de los aumentos de estradiol y proliferación endometrial (5,8).

Se distinguen los siguientes estados en el desarrollo folicular:

Folículo Primordial: Una capa simple de células cuboidales rodea el oocito, son los más abundantes en el ovario fetal, constituyen el pool a partir del cual se desarrollarán continuamente folículos hacia el estado más avanzado de crecimiento. El oocito se encuentra en el estado de diplotene, en la profase de la primera división meiótica.

Folículo Primario: Representa el primer paso en el proceso de diferenciación y crecimiento, existen una ó dos capas de células granulosas rodeando el oocito y algunas células de la teca por fuera de aquellas, sin constituir una capa definida; el oocito crece durante éste período.

Folículo Preantral: Se forma cuando hay por lo menos dos capas de células granulosas alrededor del oocito, las cuales se dividen hasta alcanzar ocho ó más capas de células, también la teca continúa su desarrollo hasta alcanzar, en las etapas finales de la fase preantral, una verdadera capa de células. El oocito crece rodeado de una membrana llamada zona pelúcida.

Las células de la granulosa pueden sintetizar tres clases de esteroides sexuales: Andrógenos y Progestágenos en poca cantidad, Estrógenos en mayor proporción. El sistema enzimático de las aromatasas convierte andrógenos a estrógenos, proceso inducido por la FSH, cuyos receptores específicos están en las células granulosas, y la producción de estrógenos es limitada por el contenido de receptores para FSH. Los aumentos de la FSH se acompañan de incremento en los receptores para sí misma en las células granulosas, y se atribuye al estradiol la principal acción mitogénica sobre éstas. La producción de estradiol obedece a la aromatización de los andrógenos provenientes de la teca interna, donde se sintetizan por efecto de la LH, logrando acceso a la granulosa por las comunicaciones intercelulares.

Folículo Antral: Se caracteriza por una producción de fluido en su centro que se expande rápidamente en forma de lagos intercelulares, los cuales luego coalescen y forman una cavidad llamada antro; el líquido folicular permite la nutrición del oocito y las células granulosas por un medio endocrino exclusivo para cada folículo. Hay mayor desarrollo de la capa de la teca.

Se hace evidente en ésta fase la interacción entre las gonadotrofinas hipofisiarias: la LH estimula la producción de andrógenos en la teca y la FSH su conversión a estrógenos en la granulosa; los estrógenos ejercen su acción inhibidora central sobre ambas gonadotrofinas, mientras facilitan la síntesis de receptores para FSH en el folículo.

En los folículos menos desarrollados la retroacción negativa de estrógenos sobre FSH es suficiente para disminuir la acción de aromatasas en ellos y derivar la esteroidogénesis a una menor producción estrogénica, interrumpiendo así la proliferación de las células granulosas y generando un medio androgénico dentro del folículo que lo lleva a la atresia.

Un folículo en cada ciclo normal es escogido para llegar a la madurez (folículo dominante), por un mecanismo aún desconocido de sensibilidad a la FSH; su producción de estrógenos e inhibina en grandes cantidades, contribuye a disminuir los niveles circulantes de FSH, lo que a su vez lleva a la atrofia a los demás folículos. Otro factor que contribuye a éste desbalance, es el aumento del aporte sanguíneo al folículo dominante, mediado por el factor de crecimiento vascular endotelial, permitiendo un aporte adecuado de FSH a pesar de niveles circulantes de ésta hormona en descenso. Estos cambios se efectúan a los 5 - 7 días de iniciado el ciclo, detectándose una asimetría en la producción estrogénica (medida en las venas ováricas), correspondiente a la caída en los niveles de FSH observada en la fase media folicular.

Para el día 9o la vascularización del folículo dominante es el doble en relación a la de otros folículos antrales. La FSH promueve la aparición de receptores para LH en las células de la granulosa del folículo antral mayor y éste fenómeno se incrementa con la exposición al estradiol; es en éste momento cuando la producción acelerada de estradiol logra niveles elevados (200 picogramos/ml por más de 48 horas) que tienen un efecto paradójico central, estimulando la producción de LH y ocasionando el pico de ésta, mientras sostienen su efecto inhibitorio sobre la FSH (6).

 

Folículo Preovulatorio: Similar al folículo antral pero con rápido crecimiento. Es el estado de máximo desarrollo; puede haber más de 50.000.000 de células de la granulosa, algunas de ellas se unen al oocito y lo rodean conformando la corona radiada y otras lo unen a la pared del folículo constituyendo el cúmulus ooforus. En éste período la producción de estradiol es máxima, existiendo altos niveles de andrógenos, progesterona, y estradiol en el líquido folicular; la LH estimula la luteinización de las células granulosas y la producción de progesterona, la cual aumenta significativamente el día del pico de LH unas 12 a 24 horas antes de la ovulación .

 

Endometrio:

Por efecto de los elevados niveles estrogénicos en la primera fase del ciclo, en el endometrio se realiza un proceso de reparación y crecimiento con notable respuesta glandular.

Inicialmente las glándulas son delgadas y tubulares cubiertas de un epitelio bajo de células columnares; se observa pseudoestratificación y prominentes mitosis que dan como resultado extensión del epitelio glandular, unión de los segmentos vecinos y formación de un epitelio continuo sobre la superficie endometrial. El estroma evoluciona desde su estado celular denso en la fase menstrual hasta un estado sincitial; los vasos espirales a través del estroma llegan sin ramificaciones hasta debajo de la membrana de unión epitelial, formando a ése nivel una fina red capilar.

Durante la fase de proliferación , el endometrio progresa de un grosor de 0,5 mms hasta 5 mm (6) (de hecho en la fase preovulatoria es comun observar por valoración ecográfica transvaginal, un grosor total del endometrio-incluyendo sus dos capas en aposición- de 10 ó 12 mm). La restauración tisular se obtiene por crecimiento debido a los estrógenos y acúmulo de iones, agua y aminoácidos; la sustancia estromal se reexpande de su colapso menstrual . El principal elemento de crecimiento del grosor endometrial es, más que el desarrollo tisular, un "hinchamiento" del estroma (9).

 

OVULACION:

Es el proceso de expulsión del oocito. Se produce 10 - 12 horas después del pico máximo de LH (5). Son requeridas modificaciones en el folículo, el cual ha alcanzado un diámetro que oscila entre 17 y 25 mm(10), generalmente en el dia 14 del ciclo normal. La elevación brusca de gonadotrofinas origina todos los cambios mencionados y en condiciones normales, se acompaña de ruptura folicular y expulsión del oocito; sin embargo no es un proceso abrupto.

El pico de LH genera la reasunción de la meiosis por parte del oocito aproximadamente veinte horas después de iniciada su elevación (completando la primera división a las 25 - 30 horas); ocasiona tambien luteinización de las células de la granulosa y síntesis de prostaglandinas, necesarias para la ruptura del folículo (posiblemente debido al liberación de enzimas de los lisosomas y contracción de las fibras musculares que pudieran encontrarse en la teca externa). Coincidiendo con el pico de la LH decrecen los niveles de estrógenos .

El aumento del AMPc por la LH puede ser el mediador de la maduración del oocito y la luteinización de las células de la granulosa; a su vez éste efecto podría corresponder a un bloqueo de la acción inhibitoria de: IMO (Inhibidor de la Maduración del Oocito) e IL (Inhibidor de la Luteinización), factores locales de regulación no esteroides . Existiría un factor Estimulante de la Luteinización (EL) que se opondría al IL, manteniendo un equilibrio de acuerdo a la fase del desarrollo(6).

También se ha sostenido que la LH, por intermedio del AMPc ó la producción de progesterona, podría mejorar la actividad de las enzimas proteolíticas , facilitando la digestión del colágeno de la pared folicular y aumentando su distensibilidad (6,7). En éste proceso se comprometen las prostaglandinas F y E (la inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede impedir la ruptura folicular).

Existe un pico de FSH menos pronunciado que el de la LH, probablemente dependiente de la progesterona en aumento, y posiblemente un efecto no demostrado del estrógeno, a nivel de los gonadotropos hipofisiarios. El aumento de FSH se ha relacionado con la activación del plasminógeno hacia plasmina (proteolítica), también se ha asociado con la incorporación de ácido hialurónico en el cúmulus, expandiéndolo y separando el oocito de la pared folicular, y como inductor de receptores para LH en las células de la granulosa .

En resumen, hay dos factores claramente establecidos como primordiales en el proceso de ruptura folicular (7):

Aumento del flujo sanguíneo ovárico y folicular , con hiperhemia y edema del folículo, posiblemente mediados por Histamina, Bradiquinina, Radicales Libres y Leucocitos .

Debilitamiento de la pared folicular hasta la ruptura, por efecto combinado de la degradación proteolítica del colágeno por la colagenasa intersticial y el activador del plasminógeno. No se le atribuye gran relevancia al aumento de la presión intrafolicular, debido a que se ha observado aumento a su vez de la distensibilidad y elasticidad de la membrana del folículo.

Todo lo anterior como respuesta al estímulo de la LH, FSH, Prostaglandinas y la Progesterona.

FASE LUTEA

Cuerpo Lúteo:

Una vez se produce la ovulación, el antro folicular se llena de sangre y linfa, se agrandan las células de la granulosa acumulando lípidos y pigmentos luteínicos (amarillos), adquiriendo la apariencia vacuolada característica; se conforma así el cuerpo lúteo (C.L.) ó cuerpo amarillo, y se inicia la segunda fase del ciclo (Fase Lútea) (1,6).

Se ha reconocido al cuerpo amarillo, como una estructura de complejas y múltiples funciones, por su capacidad para sintetizar no sólo hormonas esteroides, sino también péptidos endocrinos, citocinas, y factores de crecimiento (11).

La adecuada formación y función del cuerpo lúteo exigen una óptima fase folicular. La producción de progesterona depende de las lipoproteinas de baja densidad (LDL)(1,6,7); la falta de vascularidad de la granulosa en la fase folicular se correlaciona con la baja producción de progesterona en ésta fase.

Desde las células de la teca se desarrolla una fina red de capilares que penetra a la capa granulosa , la cual permanecía avascular en la fase folicular ; la vascularidad aumentada a nivel de la granulosa permite en el cuerpo lúteo que las LDL alcancen las células luteinizadas y produzcan progesterona (6,7), cuyos valores aumentan en forma aguda después de la ovulación y continúan en aumento hasta los ocho dias post ovulatorios , alcanzando un pico en conjunto con el estradiol , después de lo cual , empiezan a disminuir gradualmente.

El cuerpo lúteo es la principal fuente de progesterona, debido a lo cual la cuantificación de ésta mide indirectamente la función de aquel. El nivel sérico de progesterona es muy variable debido a su secreción pulsátil, sin embargo se acepta que valores mayores de 3 ng /ml indican ovulación y mayores de 10 ng /ml en fase lútea media (día 7 - 8 post ovulatorio), sugieren una adecuada fase secretora. Es de anotar que no hay directa correlación entre el nivel de progesterona y el grado de madurez endometrial, porque se ha observado endometrio secretor con valores de progesterona tan bajos como 2,3 ng / ml y desarrollo endometrial adecuado con valores de 6,6 ng / ml (12).

La duración promedio normal de la fase lútea es de 14 dias (1,7,11), contando desde el pico de LH hasta el inicio del sangrado menstrual, considerándose rangos de 12 a 16 días; aún en casos de aplicación de LH exógena en forma persistente, no es posible sostener indefinidamente la función del cuerpo lúteo, lo cual sugiere un factor luteolítico (desconocido), como limitante de su actividad. El cuerpo lúteo declina rápidamente después del 9o dia post ovulatorio y aunque existe considerable evidencia a favor que el estradiol juega importante papel en su declinación , no se ha definido el factor regulador (1).

En caso de embarazo, la supervivencia del C.L se garantiza por el estímulo de la Gonadotrofina Coriónica Humana (H.C.G), la cual es producida por el trofoblasto desde los dias 9 a 13 post ovulatorios, manteniendo su función hasta aproximadamente la semana 10 de gestación , cuando la placenta asume su papel esteroidogénico. En ésta situación (gestación), el cuerpo lúteo duplica su tamaño en las primeras seis semanas (1).

Endometrio :

El endometrio muestra una reacción combinada al estímulo de estrógenos y progesterona ; el crecimiento endometrial en altura se detiene al nivel alcanzado en la fase preovulatoria , aún a pesar de niveles adecuados de estrógenos (ésto parece ser inducido por la progesterona); dicho crecimiento genera glándulas tortuosas y arrollamiento de los vasos espirales. La secreción glandular, que progresa de intracelular en vacuolas a intraluminal , se presenta en el día 7o post ovulatorio; al finalizar éste proceso, las glándulas muestran tortuosidad luminal, superficie celular fragmentada, estroma edematoso, los vasos espirales prominentes y muy ensortijados (9).

Menstruación :

La disminución en los niveles de estrógenos y progesterona en la fase lútea tardía, propicia los eventos que llevarán a la caída del endometrio previamente estimulado por ésta (6), sin embargo, no es claro si la caída de la progesterona per se es la causante de los cambios endometriales, ó existen agentes mediadores.

La disminución en el grosor del endometrio se acompaña a su vez, de disminución del flujo sanguíneo en las arteriolas espirales, disminución del flujo venoso y vasodilatación, seguidas de contracciones rítmicas de las arteriolas espirales con fase de contracción cada vez más prolongada, llevando a isquemia del endometrio, la cual se evidencia en las 24 horas previas al sangrado menstrual (1,8). Se produce migración de células blancas por la pared capilar que se extienden al estroma; también escapan células rojas al intersticio durante los cambios vasomotores arteriolares, con aparición de complejos trombina-plaqueta en vasos superficiales.

Existe hemorragia intersticial por ruptura de capilares y arteriolas, con salida de sangre a la cavidad endometrial por ruptura de la membrana de unión. Al progresar la desorganización tisular, el endometrio se reduce y se genera necrosis celular por isquemia. El plano de clivaje entre la capa basal y la esponjosa se abre, permitiendo la descamación y el colapso; ésto último origina que el endometrio menstrual sea denso y adelgazado. Durante la menstruación se pierde un 60 % del endometrio funcional. El sangrado menstrual se detiene por vasoconstricción prolongada, colapso tisular, estasis vascular y "reparación" inducida por estrógenos. La recuperación del endometrio se realiza a partir de la esponjosa.

 

 

AUTO EVALUACION

A) De acuerdo a la presente revisión, y a consultas efectuadas en las lecturas recomendadas, desarrolle el cuestionario siguiente:

Los principales cambios del endometrio durante la primera fase del ciclo menstrual son:

Los eventos más relevantes del período ovulatorio son:

La principal característica endometrial de la fase post ovulatoria del ciclo es:

Los estrógenos son importantes en el proceso de foliculogénesis y maduración endometrial, describa brevemente sus efectosa ése nivel:

Los efectos más destacados de la progesterona en el ciclo menstrual son:

Cómo se explica el sangrado menstrual cíclico (menstruación) ?

Defina los siguientes términos referentes al alteraciones del ciclo menstrual:

Amenorrea

Polimenorrea

Hipermenorrea

Oligomenorrea

Metrorragia

Hipomenorrea

B) Los siguientes casos clínicos nos exigen un claro conocimiento del ciclo menstrual normal y sus alteraciones, intente ofrecer una explicación razonable:

1) Mujer de 45 años quien presenta sangrado "menstrual" cada 22 días acompañado de manchado escaso premenstrual que se prolonga dos ó tres días post menstrual. Tenía ciclos normales de 28 x 4 días seis meses antes.

2) Mujer de 30 años, quien siempre ha presentado ciclos menstruales de 40-45 x 8 días, no ha logrado embarazos en dos años de vida marital sin uso de planificación familiar . La biopsia endometrial tomada el día 26 del ciclo informa endometrio proliferativo.

3) Mujer de 25 años, con ciclos menstruales previos regulares normales de 28 - 30 x 5 días. Presenta atraso menstrual de 15 días, tiene test negativo de embarazo y refiere haber recibido un medicamento inyectable, que contiene hormona gonadotropina coriónica en la fase post ovulatoria del ciclo anterior

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BIBLIOGRAFIA

 

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